關於治療

第 1854 期（2000 年 3 月 5 日）
◎　癌病答客問　◎　楊牧谷

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　　一個非常聰明的問題。今天為乳癌發展出來的治療方法，真可說得上是五花八門，至終選擇那一項，主要是在乎兩方面：實際的醫療條件，和病人的選擇。治療可能包括局部手術割除腫塊，整個乳房割掉，腋下淋巴腺割除；放射治療，化療、或荷爾蒙治療（參下）。一般說來，醫生會建議採用兩種或以上的方法並施。

　　今天有無數研究指出，局部割除加上放療，其長期存活率，跟整個乳房割掉的存活率不相上下，故今天乳癌婦人不必驚恐整個乳房失掉，除非妳的腫瘤是散布整個乳房。局部割除後，病人可與醫生討論該怎樣在手術重建乳房，近年還可與割掉手術一整進行呢。今天整形手術的進步亦是可觀的，好的專家可以把乳房做得跟手術前無兩樣。

　　手術後，有時醫生會用重劑量的化療，加上骨髓移植，或幹細胞保存術，來叫存活率加強。

你說的「把存活率加強」實際意義是甚麼？

　　今天未擴散的乳癌，手術後五年的存活率從四十年代的百分之七十二，升到今天的百分之九十七。倘若癌腫已在原發區擴散，存活率是百分之七十七，若走散到遠處，存活率是百分之二十二。今天超過五年的存活率不斷增高，有百分之六十九的婦人可存活十年，百分之五十七的可達十五年。

我在接受手術前，估計將要接受怎麼樣的預備工夫？

　　如上言，乳癌是一個很早期就有可能作遠區域的擴散，故醫生確定了你是患上乳癌，他要做好多檢查，來確定ＴＮＭ的分期，好能作出一個全面卻是合理的治療計畫。醫生的檢查可分兩部分：

1. 局部及區域性：包括整個乳房和其表面的皮膚，後方的胸肌，胸壁、及區域淋巴腺情況。
2. 全身系統檢查：影像檢查；胸部Ｘ光；肝Ｂ型超聲；全身骨掃描。

   　　這種檢查較全面，不易漏掉重要的信號，因而對該用何種治療方法的判斷會較準確。不然的話，易導至治療失效。

我聽說有病人在手術前與手術後，醫生告訴她的癌症分期都不一樣，因而要接受的手術後治療也有改變，這到底是怎麼一回事？

　　妳這問題很好，手術前的分期是按臨床觸診檢查作判定，它跟手術後增加了的病理檢查資料，有時二者未必會一致的。原來臨床觸診對腋窩有淋巴結腫大的個案中，有百分之三十的病人在手術後加上病理檢查後，才發現有淋巴轉移。同樣地，臨床觸診中判定有腋窩淋巴結腫大的病人中，亦有近百分之二十於手術後病理檢查中判斷為無轉移。

　　再者，病人的乳腺腫瘤若小於二厘米，手術前未觸及腋窩有腫大淋巴結，臨床分期為T1N0M0（Ｉ期），但手術後病理檢查，發現腋窩淋巴結有轉移，乳癌分期變為T1N1M0（ＩＩ期），這種情況一點不罕見。

　　一般說來，原發腫瘤大者，淋巴結轉移機會高；原發腫瘤愈小，淋巴結轉移的可能性也較低。但事實上逆反情況亦常有出現，即原發腫瘤小，淋巴結卻已開始轉移，而原發腫瘤大淋巴結卻未有轉移跡象，故單靠手術前來判斷腫瘤大小來推測淋巴結轉移是不可靠的。

　　在選擇手術方式上，除非有客觀問題存在（如嚴重的適應症），一般對具浸潤性乳癌都要進行腋窩淋巴結清除術，否則不單得不到腋窩淋巴結的重要信息，可能以後的治療處於盲目，徒然增加復發轉移。

零期乳癌會作怎樣的治療？

　　零期乳癌者，是指沒有擴散的原位癌，包括導管內癌，小葉原位癌，及乳頭派杰代病。此等癌無淋巴及血行轉移，故一般只作局部切除手術即足夠，手術後亦不必用化療，有時醫生會建議多用一項放療作保險。

　　假如原位癌腫塊較大（大於五厘米以上），醫生在作病理檢查時，會多作幾張切片，以檢查是否有局部擴散跡象。若是證實有擴散，即使範圍很小，醫生也會當作擴散性癌來處理，不然在治療設計上容易做成失誤。